Rimborsabilitá

Basi giuridiche

La legge federale del 18 marzo 1994 sull’assicurazione malattie (LAMal; RS 832.10) rappresenta la base giuridica per il rimborso di mezzi e apparecchi quali prestazioni obbligatorie da parte dell’assicurazione malattie sociale. Disposizioni più dettagliate in proposito si trovano nell’ordinanza del 27 giugno 1995 sull’assicurazione malattie (OAMal; RS 832.102), completata dall’ordinanza del 29 settembre 1995 sulle prestazioni dell’assicurazione delle cure medico-sanitarie (OPre; RS 832.112.31) del Dipartimento federale dell’interno (DFI).
Le presenti osservazioni preliminari e spiegazioni (numeri 2-6) costituiscono un servizio offerto dall’Ufficio federale della sanità pubblica (UFSP) e non sono giuridicamente vincolanti.
L’EMAp in linea di principio contiene solo mezzi e apparecchi che possono essere applicati e/o utilizzati direttamente dagli assicurati o, se del caso, con l’aiuto di personale ausiliario non medico che collabora alla diagnosi o al trattamento (art. 20 OPre).

Regolamentazione dei rimborsi EMAp (art. 20 ff. OPre)

L’assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie rimborsa i mezzi e gli apparecchi contenuti nell’EMAp fino all’importo massimo rimborsabile (IMR) […]
Struttura dell’EMAp

• Gruppi di prodotti
• Numero di posizione
• Noleggio/acquisto, cumulo di posizioni
• Limitazioni
• Riparazioni

Definizioni e spiegazioni sui singoli gruppi di prodotti (secondo la struttura dell’EMAp)

05. Bendaggi

I bendaggi sono prodotti perlopiù confezionati, che avvolgono parti del corpo o che aderiscono al corpo, e che hanno lo scopo di comprimere e/o garantire una funzione corporea (sostenendo, stabilizzando o guidando i movimenti).

I bendaggi di compressione speciali sono elencati nel gruppo di prodotti 17 (mezzi per la terapia compressiva).

10. Mezzi ausiliari alla deambulazione

Questi mezzi ausiliari hanno lo scopo di permettere di camminare a chi – in seguito a malattia o infortunio – non ne sarebbe altrimenti più in grado o di sgravare uno degli arti inferiori durante il processo di guarigione o di convalescenza. In caso di invalidità o di utilizzazione di durata superiore ad un anno i mezzi ausiliari alla deambulazione sono una prestazione obbligatoria dell’assicurazione invalidità.

17. Mezzi per la terapia compressiva

Comprendono prodotti per la compressione terapeutica esterna in presenza di disturbi circolatori venosi o linfatici o di cicatrici da ustione. Calze antitrombosi che non giungano a soddisfare le esigenze della classe di compressione il due non fanno parte delle prestazioni obbligatorie dell’assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie.

22.Ortesi prefabbricate e 23.Ortesi su misura

Le ortesi sono mezzi ausiliari che avvolgono o aderiscono a parti del corpo. Il loro scopo è stabilizzare, sostenere, guidare, ridurre il carico, immobilizzare, mobilizzare, correggere nonché garantire o sostituire una funzione corporea deficitaria. A differenza dei bendaggi, le ortesi sono costituite perlopiù da materiali anelastici e sono dotate di elementi supplementari di sostegno stabilizzanti in materiale duro sagomabile che limitano meccanicamente la mobilità articolare. I prodotti costituiti da un misto di componenti elastici e/o compressivi ed elementi stabilizzanti rigidi, come pure i mezzi ausiliari smontabili sono classificati come ortesi.A dipendenza di come sono confezionate, si distinguono tre tipi di ortesi:

• ortesi fabbricate industrialmente, assemblate e pronte all’uso (articoli commerciali) che non necessitano di adattamenti o ne necessitano in misura minima (regolazione/sostituzione dei fermi articolari predefiniti e accorciamento delle chiusure velcro); rientrano in questa tipologia anche i prodotti che combinano le proprietà dei materiali di bendaggi e ortesi;
• ortesi fabbricate industrialmente, parzialmente assemblate (prodotti semifiniti, sistemi modulari), adattate da professionisti qualificati (p. es. ortopedico EPS [esame professionale superiore], maestrocalzolaio ortopedico EPS) con utensili speciali alle misure del singolo paziente (adattamenti che vanno oltre le modifiche effettuabili da personale non formato seguendo le istruzioni per l’uso del prodotto e che per questo motivo sono esclusi dalla garanzia del fabbricante secondo l’ordinanza relativa ai dispositivi medici [ODmed]);
• ortesi fabbricate da professionisti qualificati (p. es. ortopedico EPS, maestro calzolaio ortopedico EPS) sulle misure del singolo paziente mediante modelli delle parti del corpo interessate (modelli in gesso, misure specifiche, modelli in 3D).

In linea di principio, il trattamento viene effettuato con un’ortesi prefabbricata (vedi cap. 22.), ma se le caratteristiche anatomiche dell’assicurato e/o le sue esigenze funzionali non lo consentono, occorre un’ortesi fabbricata su misura (vedi cap. 23).

29. Articoli per entero- e ureterostomia

Sono considerati materiale per stomia i prodotti per la cura di orifizi artificiali (stomie) innestati con intervento chirurgico nell’intestino tenue, nell’intestino crasso o nell’uretere sulla parete addominale anteriore.

35. Materiale per medicazione

Nel gruppo di prodotti Materiale per medicazione sono elencati prodotti per il trattamento esterno e la fasciatura di lesioni cutanee. In questa categoria rientrano inoltre prodotti utilizzati da un lato per la stabilizzazione delle medicazioni e d‘altro lato per la stabilizzazione dell’apparato locomotore che non sono contemplati nei gruppi di prodotti Ortesi e Bendaggi (p. es. bende elastiche, ecc.).

99. Diversi

A questa voce sono elencati prodotti per i quali l’EMAp non prevede un gruppo specifico.

Per ogni problema di conteggio o riguardante i numeri di posizione dell’ EMAp citati potete contattarci telefonicamente o scriverci.