Remoursement

Bases légales générales

La prise en charge obligatoire des moyens et appareils par l’assurance-maladie sociale se fonde sur la loi fédérale du 18 mars 1994 sur l’assurance-maladie (LAMal ; RS 832.10). Des précisions en la matière se trouvent dans l’ordonnance du 27 juin 1995 sur l’assurance-maladie (OAMal ; RS 832.102), complétée par les dispositions de l’ordonnance du Département fédéral de l’intérieur (DFI) du 29 septembre 1995 sur les prestations de l’assurance des soins (OPAS; RS 832.112.31). 

Ces remarques préliminaires et commentaire (ch. 2 à 6) sont fournis à titre informatif par l’Office fédéral de la santé publique (OFSP) et n’ont donc pas de caractère contraignant.

La LiMA ne contient en principe que des moyens et appareils qui peuvent être appliqués et/ou utilisés par l’assuré lui-même ou, le cas échéant, avec l’aide d’intervenants non professionnels impliqués dans l’établissement du diagnostic ou le traitement (art. 20 OPAS).

Réglementation du remboursement concernant la LiMA (art. 20 ss OPAS)

L’assurance obligatoire des soins rembourse, à concurrence du montant maximal fixé dans la LiMA, les moyens et appareils qui figurent sur cette liste […]

Structure de la LiMA

• Groupes de produits
• Numéros de position
• Location ou achat, cumul de positions
• Limitations
• Réparations

Définitions et commentaires des différents groupes de produits (selon la structure LiMA)

05. Bandages

Les bandages sont des produits qui entourent une partie du corps ou s’appliquent sur celle-ci ; la plupart du temps, ce sont des produits confectionnés destinés à comprimer et/ou à assurer le fonctionnement (soutien, stabilisation, guidage du mouvement).
Les bandages de compression spéciaux figurent dans le groupe de produits 17 Articles pour traitement compressif.

10. Accessoires de marche

Ces accessoires permettent de marcher lorsqu’une maladie ou un accident rend la marche impossible ou déchargent une extrémité inférieure en phase de traitement ou de convalescence. En cas d’invalidité ou d’utilisation sur une durée supérieure à une année, les accessoires de marche constituent une prestation obligatoire de l’assurance-invalidité.

17. Articles pour traitement compressif

Ces articles comprennent des produits destinés à une application thérapeutique externe en cas de troubles de la circulation veineuse ou lymphatique et de cicatrices de brûlures. Les bas anti-thrombose qui ne satisfont pas au moins aux critères de la classe de compression. IIs ne sont pas une prestation obligatoire à charge de l’assurance-maladie.

22. Orthèses Préfabriquées et 23. Orthèses sur mesure

Les orthèses sont des moyens auxiliaires qui entourent le corps ou s’appliquent sur lui. Elles ont une fonction de fixation, de soutien, de guidage, de réduction des charges, d’immobilisation, de mobilisation ou de correction; elles assurent les fonctions corporelles, qu’elles peuvent remplacer lorsque celles-ci font défaut. À la différence des bandages, les orthèses sont pour la plupart constituées de matériaux non élastiques et comprennent en outre des éléments stabilisateurs faits de matériaux durs façonnables qui limitent mécaniquement la mobilité articulaire. Les produits mixtes comprenant des composantes élastiques et/ou compressives et des éléments stabilisateurs fixes, ainsi que les moyens auxiliaires démontables, sont classés parmi les orthèses.

Les orthèses sont subdivisées en différents types selon leur mode de confection:

• Les orthèses préfabriquées produites industriellement (produits du commerce) ne nécessitent pas ou que très peu d’adaptation (réglage ou remplacement des butées articulaires prédéfinies, raccourcissement des fermetures auto-agrippantes). En font également partie des produits combinant les propriétés matérielles des bandages et des orthèses.
• Les orthèses semi-préfabriquées produites industriellement (produits semi-finis, systèmes modulaires) sont adaptées par des professionnels qualifiés (p. ex. orthopédiste EPS [examen professionnel supérieur] ou maître-bottier orthopédiste EPS), au moyen d’outils spéciaux, aux mesures du patient (adaptations allant au-delà de modifications pouvant être apportées suivant le mode d’emploi du produit par des personnes non formées et qui pour cette raison sont exclues de la garantie du fabricant au sens de l’ordonnance sur les dispositifs médicaux [ODim]).
• Les orthèses sur mesure sont produites par des professionnels qualifiés (p. ex. orthopédiste EPS ou maître-bottier orthopédiste EPS), d’après les mesures du patient, au moyen de modèles des parties du corps concernées (modèles en plâtre, mesures spécifiques, modèles 3D). 

Sont remises, en règle générale, des orthèses préfabriquées (chap. 22 LiMA). Si les particularités anatomiques de l’assuré ou ses exigences fonctionnelles ne permettent pas la remise d’une orthèse préfabriquée, c’est une orthèse sur mesure (chap. 23 LiMA) qui lui sera remise.

29. Matériel de stomathérapie

On entend par matériel de stomathérapie les produits utilisés pour les soins des orifices de l’intestin grêle, du gros intestin ou de l’uretère ménagés chirurgicalement dans la paroi abdominale. 

35. Matériel de pansement

Le groupe de produits «Matériel de pansement» comprend des produits utilisés pour le traitement externe et la protection des lésions cutanées. Il comprend également des produits servant d’une part à stabiliser les pansements et d’autre part à stabiliser l’appareil locomoteur et qui n’entrent ni dans la catégorie des orthèses ni dans cette des bandages (par exemple, bandes élastiques, etc.).

99. Divers

Ce groupe comprend les produits pour lesquels aucun groupe de produits spécifique de la LiMA n’est prévu.

Si vous avez des problèmes en faisant les comptes ou avec une position de notre liste LiMa, téléphonez-nous ou écrivez-nous.