Erstattungsfähigkeit
Rechtsgrundlagen
Die gesetzliche Grundlage für die Kostenübernahme von Mitteln und Gegenständen als Pflichtleistungen der sozialen Krankenversicherung stellt das Bundesgesetz vom 18. März 1994 über die Krankenversicherung (KVG; SR 832.10) dar. Nähere Ausführungen hierzu finden sich in der Verordnung vom 27. Juni 1995 über die Krankenversicherung (KVV; SR 832.102), die ergänzt wird durch die Bestimmungen der Krankenpflege-Leistungsverordnung vom 29. September 1995 (KLV; SR 832.112.31) des Eidgenössischen Departements des Innern (EDI).
Die vorliegenden Vorbemerkungen und Erläuterungen (Ziffer 2 – 6) sind eine Dienstleistung des Bundesamtes für Gesundheit (BAG) und haben keinen rechtsverbindlichen Charakter.
Die MiGeL enthält grundsätzlich nur Mittel und Gegenstände, die von den Versicherten direkt oder allenfalls unter Beizug von nichtberuflich an der Untersuchung oder der Behandlung mitwirkenden Personen angebracht und/oder verwendet werden können (Art. 20 KLV).
Vergütungsregelung MiGeL (Art. 20 ff. KLV)
Von der obligatorischen Krankenpflegeversicherung werden die in der MiGeL aufgeführten Mittel und Gegenstände bis zu dem in der MiGeL aufgeführten Höchstvergütungsbetrag (HVB) vergütet […]
Struktur der MiGeL
- Produktgruppen
- Positionsnummern
- Zuordnung Miete/Kauf, Kumulation von Positionen
- Limitationen
- Reparaturen
Definitionen und Erläuterungen zu den einzelnen Produktgruppen (gemäss Aufbau MiGeL)
05. Bandagen
Bandagen sind körperteilumschliessende oder körperanliegende, meist konfektionierte Produkte, deren Funktion es ist, komprimierend und/oder funktionssichernd (unterstützend, stabilisierend, bewegungslenkend) zu wirken.
Spezielle Kompressionsbandagen sind in der Produktgruppe 17 Kompressionstherapiemittel aufgeführt.
10. Gehhilfen
Gehhilfen dienen der Ermöglichung des Gehens, welches wegen Krankheits-oder Unfallfolgen ohne diese Hilfen nicht mehr möglich wäre, oder zur Entlastung einer unteren Extremität in der Heilungs- und Rekonvaleszenzphase. Im Falle einer Invalidität oder Anwendung über die Dauer eines Jahres hinaus sind Gehhilfen eine Pflichtleistung der Invalidenversicherung.
17. Kompressionstherapie-Mittel
Mittel zur Kompressionstherapie umfassen Produkte zur therapeutischen äusseren Druckapplikation bei Venen- und Lymphabflussstörungen sowie Verbrennungsnarben. «Anti-Thrombose-Strümpfe», die nicht die Kriterien der Kompressionsklasse II erreichen, sind keine Pflichtleistungen der obligatorischen Krankenpflegeversicherung.
22. Fertigorthesen und 23. Massorthesen
Orthesen sind körperteilumschliessende oder körperteilanliegende Hilfsmittel. Sie haben eine fixierende, stützende, führende, entlastende, immobilisierende, mobilisierende oder korrigierende Funktion, sind funktionssichernd und können ausgefallene Körperfunktionen ersetzen. Im Gegensatz zu Bandagen bestehen Orthesen mehrheitlich aus unelastischen Materialien und haben zusätzlich stabilisierende Stützelemente aus anformbaren Hartmaterialien, welche die Gelenksbeweglichkeit mechanisch limitieren. Mischprodukte aus elastischen und/oder komprimierenden Komponenten mit festen Stabilisierungselementen und abrüstbare Hilfsmittel werden den Orthesen zugeordnet.
Orthesen sind von der Fertigung her in unterschiedliche Arten zu unterteilen:
- Industriell hergestellte, konfektionierte Fertigorthesen (Handelsware) bedürfen keiner/minimaler Anpassung (vorgegebene Gelenkanschläge einstellen/auswechseln, Klettverschlüsse kürzen). Dazu gehören auch Produkte, welche die Materialeigenschaften von Bandagen und Orthesen kombinieren.
- Industriell hergestellte, teilkonfektionierte Orthesen (Halbfabrikate, Baukastensystem) werden durch entsprechendes Fachpersonal (z.B. OrthopädistIn höhere Fachprüfung (HFP) oder OrthopädieSchuhmachermeisterIn HFP) mit speziellem Werkzeug an die individuellen Patientenmasse angepasst (Anpassungen, welche über die in der Produktdokumentation aufgeführten Änderungen, welche durch ungeschultes Personal vorgenommen werden können, hinausgehen und daher die Herstellergarantie gemäss Medizinprodukteverordnung [MePV] nicht mehr gewährt wird).
- Massorthesen werden auf die individuellen Patientenmasse mittels Modelle der betroffenen Körperteile (Gipsmodelle, spezifische Masse, 3-D Modelle) durch entsprechendes Fachpersonal (z.B. OrthopädistIn HFP oder Orthopädie-SchuhmachermeisterIn HFP) produziert.
Prinzipiell erfolgt die Versorgung mit einer Fertigorthese (MiGeL-Kapitel 22). Falls die individuellen anatomischen Gegebenheiten und/oder funktionellen Erfordernisse der versicherten Person eine Versorgung mit Fertigorthesen nicht zulassen, so ist ein individuell hergestelltes Produkt erforderlich (MiGeL-Kapitel 23).
29. Stomaartikel
Als Stomaartikel werden Produkte bezeichnet, die der Versorgung von operativ angelegten Körperöffnungen von Dünndarm, Dickdarm oder Harnleiter in der vorderen Bauchdecke dienen.
35. Verbandmaterial
Unter der Produktgruppe Verbandmaterial werden Produkte aufgeführt, die zur äusseren Behandlung und Schutz von Hautläsionen verwendet werden. Daneben sind auch Produkte aufgeführt, die einerseits zur Stabilisation von Wundverbänden und andererseits auch zu Stabilisationen des Bewegungsapparates dienen und nicht in die Kategorie der Orthesen und Bandagen fallen (z.B. elastische Binden, etc.).
99. Verschiedenes
Darunter werden Produkte aufgeführt, für welche keine eigene spezifische Produktgruppe in der MiGeL vorhanden ist.
Sollten Sie trotzdem einmal Probleme haben bei der Abrechnung oder mit einer der von uns angegebenen Positions-Nr. aus der MiGeL, rufen Sie uns an oder schreiben Sie uns.